La Greffe du Coeur

La greffe du cœur est la plus populaire des transplantations. Mais cette intervention de la dernière chance se heurte à une pénurie de greffon. Le perfectionnement des techniques concernant le choix des cœurs prélevés, le suivi post-opératoire, le traitement anti rejet permettent néanmoins de disposer d'une expérience et de résultats étonnants.

La première greffe de cœur a été réalisée par le cardiochirurgien Christian Bernard le 3 Décembre 1967 en Afrique du Sud, le patient a survécu 18 jours après l’opération. La transplantation cardiaque est une intervention lourde, responsable d'une mortalité non négligeable et qui implique un risque vital en cas de rejet. Elle n'est donc utilisée qu'en tout dernier ressort, pour les personnes ayant une insuffisance cardiaque terminale. C'est-à-dire lorsque le cœur est incapable d'effectuer correctement son travail de pompe pour faire circuler le sang.

Le prélèvement et la greffe sont réalisés par deux équipes chirurgicales différentes, en des lieux différents, et coordonnés par une troisième équipe. Le cœur est prélevé au bloc opératoire sur des personnes en état de mort encéphalique mais dont les fonctions respiratoires et circulatoires sont maintenues artificiellement. A la différence des reins ou du foie, un cœur est rarement prélevé chez un donneur de plus de 60 ans. Un bilan est réalisé pour déterminer le groupe sanguin, évaluer l'état du cœur et vérifier l'absence d'infections transmissibles décelables. Une fois prélevé, le cœur est conservé dans un liquide à 4°C(comme tout les organes prélevés) au sein un container stérile, jusqu'à la greffe. Le délai de conservation du cœur dans ces conditions est de six heures au maximum (interventions comprises).

La greffe est réalisée en plaçant le malade sous circulation extracorporelle, c'est-à-dire que son sang est dérivé de part et d'autre du cœur, l'oxygénation et la circulation sanguines étant assurées par un oxygénateur et une pompe extracorporelle. Le cœur malade est alors enlevé, en laissant en place une partie des oreillettes droites et gauches (partie supérieure du cœur), sur lesquelles va être suturé le greffon. Les vaisseaux arrivant et partant du cœur sont ensuite eux aussi suturés au greffon.



Cette machine, très complexe est une pompe extracorporelle



 Le cœur artificiel : une solution d'attente:

Les chercheurs se concentrent principalement sur la création d’un cœur artificiel, pouvant remplacer le cœur humain, pour innover dans le domaine de la greffe du cœur. Le leader de cette technologie est l’entreprise française Carmat, qui a réussi à créer un cœur entièrement artificiel et qui en est à l’étape des essais préclinique.
Le système de cette entreprise est composé de trois parties une implantable, une partie portable, et des produits externes permettant l’alimentation électrique de la prothèse et le suivi du patient. La partie implantable comporte la prothèse et le raccord avec les produits externes. Le système porté est impératif car il apporte au patient la mobilité et l’autonomie. En effet il comporte des batteries électriques assurant une autonomie de quatre à cinq heures pour pouvoir aboutir à une batterie de douze heures d’autonomie, une nouvelle génération de recherche est en cours. Le transfert de l’énergie électrique de la batterie à la prothèse se fait soit par l’utilisation d’une prise post auriculaire soit par un dispositif fonctionnant par induction. Ces deux systèmes permettant d’éviter les infections inhérentes à l’utilisation de câbles percutanées

Des équipements externes complètent le système : une console de suivi permettant au chirurgien d’avoir un état détaillé du fonctionnement de la prothèse, un chargeur de batteries, et des moyens de connexion au réseau électrique du domicile du patient ou à l’alimentation électrique d’une voiture via l’allume cigare.
Elle reproduit le fonctionnement exacte du cœur. Pour cela, la prothèse fonctionne grâce à un actionnement hydraulique, c’est un liquide qui sert d’intermédiaire pour pousser le sang dans les veines et les artères. La prothèse comporte, comme le cœur, deux cavités ventriculaires, droite et gauche, mais chacune séparée en deux volumes, un pour le sang et un pour le liquide d’actionnement. Ces deux volumes sont séparés par une membrane souple. La régulation du fonctionnement de la prothèse est dû à un dispositif électronique qui s’adapte en fonction des besoins du patient grâce à des informations données par des capteurs et traitées par un microprocesseur. Le liquide d’actionnement est contenu dans un sac externe souple, qui bat au rythme cardiaque. Les ingénieurs du groupe Carmat se sont attelés à organiser les sous-ensembles de la prothèse afin de garder un volume ventriculaire permettant de réaliser un bon débit sanguin sans augmenter artificiellement la fréquence du fonctionnement.

Et voici le fonctionnement du coeur artificiel:

A : groupes moto pompes (aspirent et injectent alternativement fluide)
B :cavités ventriculaires
C :membrane de pulsion
D :diastole
E :systole
F :valves d’admission
G :valves d’éjection

La Greffe du Foie

La Greffe de Foie, ou plus exactement la transplantation hépatique, est une intervention chirurgicale lourde permettant de remplacer, d'une manière irréversible, un foie malade par un foie sain. La transplantation hépatique est la plus fréquente des greffes d'organe après celle du rein. Mais le nombre croissant d'hépatites C laisse présager une augmentation prochaine des listes d'attente pour une telle intervention. Et au vu de son efficacité façe aux cirrhoses alcooliques, le nombre de patients en attente de greffe augmentent.

La première transplantation française a eu lieu en 1972 par le Pr. Henri Bismuth

Comme le coeur ou les poumons, le foie est un organe vital, pour lequel il n'existe aucune alternative durable. Une greffe hépatique est donc indiquée lorsque le foie n'est plus capable d'assurer son rôle dans la transformation des nutriments* et dans l'élimination des substances toxiques. La cause la plus fréquente de défaillance hépatique est la cirrhose, c'est-à-dire la transformation fibreuse du foie. Elle peut être due à une hépatite virale*, à l'alcool ou à d'autres toxiques. Plus la fibrose* s'étend et plus les cellules du foie se raréfient. A un stade très évolué, une jaunisse, des oedèmes, un amaigrissement massif et des troubles de la conscience apparaissent. Le risque d'infection est très élevé. Parfois aussi, l'insuffisance hépatique est due à une hépatite fulminante, qui entraîne une destruction de l'ensemble des cellules hépatiques en quelques jours. Dans ces cas, seule une greffe d'extrême urgence peut permettre la guérison. Des essais d'épuration extracorporelle du sang par un foie bioartificiel ont été menés, afin de maintenir le malade en vie le temps qu'un foie soit disponible pour une transplantation. Enfin, la greffe peut être réalisée pour remplacer un foie atteint de cancer.

Le foie peut venir d'un donneur en état de mort encéphalique, c'est-à-dire dont le cerveau est détruit de manière irréversible, mais dont les fonctions respiratoires et circulatoires sont maintenues artificiellement ou bien d'un donneur vivant dont on prélève un seule lobe, en effet le foie à la capacité de se régénérer facilement donc il est possible d'en prélever une partie sans mettre en danger le donneur, dans la greffe du foie comme toute les autres greffes, la greffe est bien plus compatible chez le donneur vivant que chez le donneur en état de mort encéphalique, malheuresement elle ne représente que 5 à 10% des transplantations réalisés en France.

En 2010,  1 092 transplantations hépatiques ont été effectués en France

• Près d'un tiers (32 %) des personnes inscrites sur la liste d'attente avaient une cirrhose alcoolique ;
• 15 % avaient une cirrhose à cause d'une hépatite C ;
• 13 % un cancer du foie.

La Greffe de Cornée

La greffe de cornée est, de loin, la plus fréquente des greffes de tissus avec donneur en France. C'est aussi l'une des plus simples à réaliser et celle pour laquelle on obtient les meilleurs résultats, avec de très faibles risques de rejet. En France, plus de 4 000 patients malvoyants en bénéficient chaque année. Mais leur nombre pourrait doubler, si des greffons étaient prélevés en plus grand nombre.

La cornée est cette membrane transparente qui recouvre l'iris. A cause d'une maladie ou d'un accident, elle peut s'opacifier et entraver la vision, responsable de 20 % environ des cécités. Les symptômes décrient sont la vue d'images floues car la cornée endommagée, elle rend floue la lumière perçue par la rétine puis l'apparition d'une "tâche" noire au milieu de la vue qui va s'opacifier et s'élargir pour finir en cécité totale. Le seul traitement efficace, une fois l'opacité installée, est la greffe, dont les résultats sont très bons. Elle permet de rétablir une bonne acuité visuelle et supprime les douleurs souvent provoquées par les lésions cornéennes.

Lorsqu'un greffon est disponible, l'intervention est moins urgent que dans le cas des transplantations d'organes, car les cornées peuvent être conservées plusieurs semaines. Par ailleurs, la cornée étant peu vascularisée et peu immunogène, le risque de rejet est réduit et il n'est pas nécessaire de respecter les règles habituelles de compatibilité sanguine. Les personnes ayant une perforation cornéenne ou une menace de perforation sont prioritaires.

Cependant le nombre de greffons reste toujours insuffisant, mais la découverte récente de chercheur américains et taïwanais pourrait bien bouleverser le monde des greffe : obtenir la culture au laboratoire de cellules de la cornée,  et parvenir à ce que ces cellules reforment une cornée saine à l’intérieur de l’oeil. Cette expérience consistait à prélever des cellules "souches" de la cornée saine chez six patients qui présentaient un défaut de vision unilatéral et à les cultiver au laboratoire sur une membrane amniotique identique à celle entourant le foetus pendant la grossesse. Ensuite, ils ont procédé à une greffe au niveau de l’oeil abîmé après avoir enlevé la surface superficielle de la cornée malade pour leur permettre de mieux se développer. En quelques jours, les nouvelles cellules se sont multipliées. Après un mois environ, une nouvelle cornée avait poussé. Chez cinq des six malades, la vision s’est notablement améliorée.

Un autre moyen est envisagé pour lutter contre la pénurie de greffons de cornée : La fabrication d’une cornée biosynthétique à partir de collagène recombinant. Ce principal composant du tissu conjonctif retrouvé dans les cornées naturelles a été modelé pour donner à la future cornée la forme arrondie de la membrane naturelle. Cette expérience réalisé en Suède sur 10 personnes atteintes de cécité a parmi à 6 d'entre eux de retrouver au bout de deux ans, une vue comparable a ceux qui ont été greffé d'une cornée traditionnelle.

La Greffe de Peau

Cette greffe est très intéressante car il est possible de l'appliquer en allogreffe, en autogreffe ou en xénogreffe. Cette greffe est donc celle qui se heurte le moins à la pénurie de greffons.

Elle est effectuer soit dans un but de cicatrisation d'une plaie, soit comme d'un pansement ( c'est à dire que le morceau de peau est ôté après). Elle d'applique le plus souvent aux accidentés brûlés au 2ème ou 3ème degré* et où la peau ne peut pas se renouveler elle même.

Il existe différents types de greffe de peau dite transplantation cutanée :

• La greffe en filet autologue : Les tissus proviennent du patient lui-même. Ce sont des morceaux de peau restés intacts chez le patient qui sont utilisés afin de soigner les zones endommagées. Le principal avantage de ce type de greffe est de permettre de réaliser une greffe permanente sans risque de rejet puisque c’est la propre peau du patient qui est greffée. Malgré tout, cette technique peut parfois être limitée par le manque de sites donneurs face aux sites endommagés, le patient n'ayant pas de zone de peau suffisamment saine permettant le prélèvement.
• La greffe en filet allogènique : La même technique d’augmentation de la surface prélevée est utilisée ici, mais c’est un prélèvement qui provient d'un donneur ayant autorisé le prélèvement de ses organes. Le greffon est prélevé sur une personne décédés. L'avantage de cette technique est de pouvoir prélever de grandes surfaces de peau rapidement sans traumatisme* supplémentaires pour le patient. Malheureusement, cette greffe ne peut jouer que le rôle de pansement afin d'éviter les infections. En effet, ces échantillons de peau provenant d’un corps étranger, un phénomène inévitable de rejet va s’installer, ce n'est donc qu'une solution temporaire. En contre partie, il n 'y a pas besoin de recherche de compatibilité entre le donneur et le receveur, ni de traitement immunosuppresseur* parce que les brûlés étant fortement immunodéprimés*, leur organisme ne rejette la greffe qu'après environ deux semaines, contre quelques jours chez une personne saine.
• La xénogreffe : La technique des xénogreffes consiste à prélever les greffons nécessaires chez des animaux. Le porc est particulièrement intéressant car sa peau présente une structure similaire à celle d’un être humain. Son avantage est comme dans le cas des greffes allogéniques la possibilité d’obtenir de grandes surfaces rapidement. De plus, ce type de greffe présente un coût beaucoup moins élevé que les filets allogéniques. Le phénomène de rejet est en revanche plus rapide et agressif du fait de la forte immunogénicité* de ces greffons.


La greffe de feuillets épidermiques autologues : Ce type de greffe utilise des techniques de culture cellulaire afin d’obtenir une surface de peau suffisante à partir d’un petit échantillon prélevé chez le patient lui-même. Cette technique est utilisée pour les brûlures du deuxième degré profond et les brûlures du troisième degré recouvrant plus de 50% de la surface corporelle.
Cette technique présente l’avantage de créer un remplacement permanent de la peau. Une surface de plusieurs mètres carrés peut être obtenue, après culture, à partir de seulement quelques centimètres carrés de tissus. Point négatif, seul l’épiderme est reproduit dans ce cas. Cela a pour conséquence de ne pas redonner à la peau toutes ses propriétés mécaniques d’origine. Ainsi la nouvelle structure engendrée est moins résistante aux chocs et aux expositions solaires. De plus, son élasticité est moindre et il est observé l’apparition de cicatrices hypertrophiques. C’est seulement quatre ou cinq ans après la greffe que la formation d’une nouvelle structure dermique apparaît. Enfin, le principal inconvénient de cette technique réside en la durée nécessaire à l’obtention d’un nouveau feuillet. Cela est de l’ordre de trois à cinq semaines, laissant le patient sans protection.

La greffe cutanée est donc indispensable à la survie des blessés, en 2010, on denombre plus de 300 000 brulures par an, dont 1000 graves et qui doivent être soignés grâce à la greffe de peau.

La Greffe du Visage



Alida Valli dans "Les yeux sans visage"



Cette greffe n'était qu'un mythe depuis le film "Les yeux sans visage" de 1959 où des jeunes femmes se faisait capturer et ôter le visage par la docteur Génessier, qui veut redonner un visage à sa fille après un accident dont il est responsable....

  

Isabelle Dinoire, moins d'un an après son opération.



C'est en 2005 qu'a lieu la première greffe partielle du visage au CHU d'Amiens. Une femme de 38, Isabelle Dinoire avait perdu une partie de son après que son labrador est essayé de la réveiller après une tentative de suicide. C'est un véritable succès de la part des chirurgiens, un an et demi après, Isabelle peut à nouveau manger, parler et sourire, et sortir en public sans attirer l'attention. Après dix-huit mois de recul, le résultat est toujours bon, avec seulement deux épisodes de rejets qui ont été maîtrisés. La sensibilité au toucher et à la chaleur est redevenue normale au bout de 6 mois. Toutefois, malgré le succès de la greffe, les risques de rejet sont grands. Il lui faut prendre un traitement à vie et faire des exercices pour récupérer la mobilité de son visage.

Mais c'est en Mars 2010 que la première greffe totale du visage a été réalisé par une équipe de chirurgien espagnol. Il aura fallu plus de vingt heures d'intervention pour rendre un visage humain à un homme d'une trentaine d'année. L'opération a mobilisé une équipe de trente chirurgiens, anesthésistes et infirmières. Pour reconstruire la face du patient, les chirurgiens lui ont greffé toute la peau et les muscles du visage ainsi que le nez, les lèvres, l'os maxillaire supérieur, les dents, le palais, les pommettes et la mandibule. Le tout à partir d'un même donneur. Seuls les yeux et la langue du patient n'ont pas nécessité de dons. Cet exploit, jugé incomplet, est mis en concurrence avec la réalisation de l'hôpital Henri Mondor de Créteilen France. En effet, en juin 2010, l'équipe du chirurgien Laurent Lantièri a, sur un patient, Jérôme 35 ans, touché par une déformation du visage causée par une maladie génétique, réalisée une greffe également revendiquée comme la première greffe totale du visage, arguant de la greffe des paupières et du système lacrymal.

La greffe de visage est la plus rare de toutes les greffes, puisque seulement 15 personnes dans le monde en ont bénéficié.

Les rejets

Le rejet est une réaction de défense de l'organisme receveur lors d'une greffe, intervention chirurgicale consistant à transférer sur un individu des éléments prélevés précédemment sur un autre individu, si la compatibilité des tissus du donneur et du receveur, qui dépend des patrimoines génétiques de chacun, est insuffisante.

Le rejet suraigu :

Il se manifeste dans les heures qui suivent le rétablissement. Des rejets suraigus peuvent survenir en l’absence d’anticorps préformés détectés par le cross match.

Le rejet aigu :

Il survient à partir du 4e jour après la greffe et se traduit par des signes généraux, fonctionnels et biologiques qui varient selon l’organe transplanté.

Afin de limiter voir de supprimer totalement tout risque de rejet, les médecins utilisent des médicaments : les immunosuppresseurs. Leur but est de diminuer la réponse immunitaire de l'organisme en limitant le taux d'anticorps créés par les lymphocytes B et le nombre de lymphocytes T. On citera comme immunosuppresseur les corticostéroïdes*, les inhibiteurs de synthèse d'ADN, et les sérums monoclonaux. Cependant, l'activité des immunosuppresseurs, bien quelle soit bénéfique pour le malade, entraîne une faiblesse du patient envers les attaques des maladies, et leurs effet secondaires ne sont pas négligeables. C'est pourquoi tous les patients mis sous immunosuppresseur ont un suivi médical très régulier.

 

 

La pénurie de greffons

Depuis l’an 2000, la greffe d’organes a connu d’importantes demandes en France. Ainsi le besoin en greffons ne cesse de s’élever et le niveau de l’activité ne suffit pas a couvrir cette demande, le nombre de personne prélevées a augmenté de 46 % et le nombre de greffes de 43 %.
Suite à ce problème, de nombreux patients sont décédés faute de recevoir un  greffon à temps.
L’augmentation des besoins est due à la réussite des techniques de greffe qui sont chaque jour de mieux en mieux maîtrisées avec de bons résultats. De plus en plus d'organes deviennent transplantables qui augmente ainsi les besoins de greffons. Ainsi chaque année, le nombre de personnes inscrites en liste d’attente progresse. Actuellement, l’attente des patients peut durer des mois, voire des années.

 

Le prélèvement d’organes repose principalement sur les organes de personne en état de mort encéphalique. Moins de 1 % des personnes qui meurent en hôpital sont dans cet état. Ainsi pour résoudre ce problème de pénurie l’Agence de Biomédecine encourage le prélèvement d’organes sur d’autres catégories de donneurs : les donneurs vivants et les donneurs décédés après un arrêt cardiaque. Cependant cette source d’organes permet de soigner exclusivement les reins. Le prélèvement après un arrêt cardiaque mortel nécessite un équipement coûteux et perfectionné. Ainsi ces pratiques ne permettent pas de venir à bout du problème de pénurie.
Enfin le recensement plus systématique des donneurs potentiels dans les différents services hospitaliers a permis une progression sensible des prélèvements ces dernières années. En 2010 une hausse de 53% de prélèvements a été constatée par rapport à l’an 2000.